日本医療機能評価機構は、医療安全情報No.105で、「三方活栓の開閉忘れ」に関して公表した。2011年１月１日～15年６月30日に、カテーテル・チューブの三方活栓の開放や閉鎖を忘れたため、薬剤が無投与となったり、血液が逆流した事例などが14件報告された。