日本医療機能評価機構は16日、胸腔ドレーンの挿入、または胸腔穿刺の際、患者の体位や身体の向きを誤り、左右を取り違えた事例が８件報告されたと医療安全情報に公表した（集計期間：2011年１月１日～14年12月31日）。
その中では、①左気胸の患者に胸腔ドレーンを挿入することになった。普段、患者は座位で待っており、処置直前に体位を整えるが、今回は医師が診察室に入室すると、すでに患者は右側から処置をする向きでベッドに仰臥位になっていた。医師はその向きが正しいと思い込み、右胸部にマーキングし、ドレーンを挿入した。その後、ドレーンのエアリークがないことに気付き、誤って右側に挿入したことが分かった、②外来診察医師Ａと病棟担当医師Ｂは、左気胸の診断にて入院した患者の画像でドレーン挿入予定位置を確認した。２時間後、処置室が使えなかったため病室で行うことにした。処置を行いやすくするため、患者の頭側と足側を反対にした。その際、医師は左右を勘違いし、左側臥位にして右第２肋間にマーキングをし、ドレーンを挿入した。ドレーン先端位置確認のため胸部Ｘ線を撮影したところ、誤って右側に挿入したことが分かった―などの事例が報告された。
事例が発生した医療機関では、▽画像や同意書などに基づいて、医師と介助につく看護師で患者名・穿刺の位置・処置時の体位を確認する▽処置直前に画像を見て、穿刺予定位置と照合する―などの取り組みを行っている。