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「三方活栓の開閉忘れ」の安全情報を公表 日本医療機能評価機構(8/20)

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 日本医療機能評価機構は、医療安全情報No.105で、「三方活栓の開閉忘れ」に関して公表した。2011年1月1日~15年6月30日に、カテーテル・チューブの三方活栓の開放や閉鎖を忘れたため、薬剤が無投与となったり、血液が逆流した事例などが14件報告された。
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